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Participant
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Né(e) le (jj/mm/aaaa)*
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F
M
Allergie et/ou problème médical connu ?
Oui
Non
Séjour Choisi
Cours 15h/S et activités 2S - Irlande ()
Préacheminement souhaité au départ de province pour rejoindre Paris, ou Lille Europe.(Conditions nous contacter).
Oui
Non
AVION (Cochez cette case si vous souhaitez absolument ce moyen de transport pour le préacheminement)
Ecole Fréquentée
Nombre d'années d'étude de la langue concernée
Parents
Mr et Mme
Mme
Mr
Composition de la famille
Nombre de garçons
Nombre de filles
Si votre inscription est suivie par l'un de nos conseillers, veuillez svp indiquer son nom ci-après
Mr et Mme
Mle
Mme
Mr
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